郭丽萍等8名代表：

　　你们好！你们提出的《关于关爱农村老年人的建议》收悉，经研究，现答复如下：

　　城乡居民医保报销比例问题

　　（一）城乡居民基本医保待遇一致

　　按照市人民政府《关于进一步完善城乡居民医疗保险政策的通知》（忻政发〔2017〕65号）要求，城乡居民住院医保目录内费用支付标准：三类收费标准医疗机构（二级乙等及以下）起付标准100元，支付比例85%；二类收费标准医疗机构（三级乙等及二级甲等）县级起付标准400元，支付比例75%，省、市级起付标准500元，支付比例70%；一类收费标准医疗机构（三级甲等）省、市级起付标准1000元，支付比例60%；省外起付标准1500元，支付比例55%。年度内城乡居民基本医疗保险最高支付限额为7万元。参保人员年度内二次以上住院费用报销起付标准比上述起付标准降低50%。

　　（二）加大大病保险倾斜力度

　　城乡居民基本医疗保险参保人住院发生的合规医疗费用，个人自付超过1万元的部分，由大病保险基金按75%的比例支付，年度最高支付限额40万元。继续对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实施倾斜支付，起付线降低50%,报销比例提高5个百分点，自2022年1月1日起取消封顶线。

　　（三）夯实医疗救助托底保障政策

　　（1）合理确定住院救助水平。救助对象在定点医疗机构

　　发生的政策范围内住院费用，经基本医保、大病保险和各类补充医疗保险、商业保险报销后，扣除社会互助帮困等因素，政策范围内个人负担医疗费用在年度救助限额内可按比例给予救助。按救助对象家庭困难情况，分类设定年度救助起付标准和救助比例。对低保对象和特困人员不设起付标准，特困人员由医疗救助给予保障；低保对象按70%的比例给予医疗救助，年度最高救助限额6万元。低保边缘家庭成员起付标准为全省上年居民人均可支配收入的10%,按60%的比例给予医疗救助，年度最高救助限额为4万元。因病致贫重病患者起付标准为全省上年居民人均可支配收入的25%,按60%的比例给予医疗救助，年度最高救助限额为4万元。返贫致贫人口目录内个人自付住院医疗费用，按70%的比例给予医疗救助，省内住院单次目录内费用综合支付比例达不到90%的，救助到90%。监测对象本年度政策范围内个人自付住院医疗费用超过上年度全省居民人均可支配收入10%的部分，按70%的比例给予医疗救助。

　　（2）完善门诊医疗救助政策。加强门诊慢性病、特殊疾病救助保障，门诊和住院救助共用年度救助限额，统筹资金使用，着力减轻救助对象门诊慢性病、特殊疾病医疗费用负担。符合享受门诊慢特病保障政策的特困人员和低保对象，门诊政策范围内费用经基本医保、大病保险按规定报销后，剩余部分特困人员按60%、低保对象按30%的比例给予救助，住院管理的按次实施医疗救助，限额管理的年底一次性救助。符合享受门诊特药保障政策的特困人员和低保对象，特药保障范围内费用经基本医保、大病保险按规定报销后，剩余部分特困人员按20%、低保对象按10%的比例救助。

　　（2）统筹完善托底保障措施。取消大病关怀救助制度，对规范转诊且在省域内就医的救助对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜救助，救助标准为：低保对象、返贫致贫人口政策范围内个人负担住院费用超过全省上年居民人均可支配收入15%的，低保边缘家庭成员、监测对象政策范围内个人负担住院费用超过全省上年居民人均可支配收入25%的，因病致贫重病患者政策范围内个人负担住院费用超过全省上年居民人均可支配收入40%的，超额部分按50%的比例给予医疗救助，年度最高封顶线为6万元。通过明确诊疗方案、规范诊疗等措施降低医疗成本，合理控制困难群众政策范围内自付费用比例。执行定点医疗机构目录外控费比例的规定，特困人员和低保对象在省内一类、省市级二类、县级二类及三类收费标准定点医疗机构住院目录外费用分别不得超过总费用的30%、20%、15%,凡超过控制比例的费用均由医疗机构承担。

　　（四）建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制

　　（1）强化高额医疗费用支出预警监测。实施医疗救助对象信息动态管理。分类健全因病致贫和因病返贫双预警机制，结合实际合理确定监测标准。重点监测经基本医保、大病保险、医疗救助等支付后个人年度医疗费用负担仍然较重的低保边缘家庭成员和监测对象，做到及时预警。监测人群包括：特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、返贫致贫人口、脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、突发严重困难人口和其他脱贫人口。医保部门对监测人群参加居民医保、医疗总费用、待遇享受、医疗费用个人负担等情况进行监测，监测人群个人年度累计负担医疗费用超过0.6万元的，纳入医保防范因病返贫监测范围；其他参保居民个人年度累计负担医疗费用超过2万元的，纳入医保防范因病致贫监测范围。医保部门每月将监测信息及时推送同级民政、乡村振兴部门，相关部门按规定及时纳入保障范围后，医保部门保障其及时享受相应医疗保障待遇，确保不发生因病返贫致贫。

　　（2）依申请落实综合保障政策。全面建立依申请救助机制，畅通低保边缘家庭成员和因病致贫重病患者医疗救助申请渠道，增强救助时效性。已认定为低保对象、特困人员、返贫致贫人口、监测对象的，可直接获得医疗救助。强化医疗救助、临时救助、慈善救助等综合性保障措施，精准实施分层分类帮扶。

　　繁峙县医疗保障局

　　2023年6月30日